2015年1月15日，“皖神舟67”轮试航过程中在长江泰州段翻扣沉没，造成重大人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，省政府成立了事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。近日，国务院安委会办公室审核同意省安委会的事故调查处理意见，省政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

一、事故基本情况

2015年1月15日，“皖神舟67”轮试航过程中在长江泰州段翻扣沉没，造成 22人死亡，直接经济损失 3180万元。

二、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因。

“皖神舟67”轮在全速航行时，采取大舵角转舵操作，船舶倾覆力矩超过复原力矩，致使船舶倾覆，船舶进水后翻扣沉没。

（二）间接原因。

1.蚌埠神舟公司未能履行安全生产主体责任。

（1）违规进行试航。该公司试航前未按照有关试航规定，向当地海事管理机构办理报备手续，擅自进行试航。试航时关闭船舶自动识别系统设备，未悬挂试航旗，未报告船舶航行动态，逃避监管。事发时船上实有25人，超过了《船舶试航证书》核定的22人限额，且救生衣、救生圈配备数量不足。

（2）试航组织混乱，准备严重不足。该试航组织无序，试航应急预案没有进行培训和演练，试航前未按照《蚌埠神舟公司安全生产规章制度》要求召开由船厂、船东和验船师等参加的试航会议，未对试航人员进行试航安全知识培训，试航人员不熟悉试航时的安全注意事项和应急预案要求；未督促试航船员熟悉船舶特性和关键设备的操作说明或规程，造成试航船员对试航安全风险缺乏足够认识；试航过程中大部分试航人员（至少15人）集中在狭小的驾驶室，导致驾驶室众多人员在事发混乱时难以从侧门逃生。本次试航的2名船员是首次独立组队试航，船舶试航操作和应对紧急情况的经验不足，未充分估计在高速航行时进行大角度转舵操作可能引发的事故风险。

（3）靖江交船处试航安全管理职责不清。蚌埠神舟公司常务副总经理兼生产部部长刘时进主管靖江交船处，但并不过问靖江交船处工作，未参加过船舶试航，未履行对靖江交船处的主管职责；工会主席兼生产部副部长刘西华分管靖江交船处，但对本次试航工作未进行管理和把关，未有效履行对靖江交船处的管理职责；靖江交船处实际负责人罗传兵未有效组织开展本次试航工作，未落实船舶试航安全管理责任，无人对试航安全负责和把关。

（4）试航时部分水密、风雨密装置未关闭，载物配载不合理导致船舶重心偏高。该轮试航时驾驶室两侧风雨密门、二层居住甲板后部的风雨密门、主甲板后部的风雨密门、机舱至舵机舱的水密门处于开启状态，生活区两侧舷窗处于开启状态。导致船舶倾斜时舱室大量进水，加快了船舶翻沉速度。根据该轮试航时及翻沉前压载水、淡水和燃油等装载情况，得知该轮试航时重心高度比设计满载重心偏高，降低了船舶抗倾覆的能力。

（5）《试验大纲》存在重大缺陷。蚌埠神舟公司“皖神舟67”轮《试验大纲》的编制人、校对人、批准人对于全回转拖轮在操舵试验、回转试验中可能出现的危险状况缺乏足够的认识。《试验大纲》照搬了传统推进方式船舶的试验方法，没有按照该轮《设计建造技术规格书》的要求明确操作规程和需注意的安全事项。

2.美国船级社现场验船师工作失职。

（1）验船师未充分履行对《试验大纲》的审核职责。该轮《试验大纲》总则中注明了本大纲需经验船师批准方可实施，但验船师虞壮志在审核大纲时（《试验大纲》中未见审批签字），未充分考虑全回转拖轮特性并结合该轮《设计建造技术规格书》要求，未能及时发现并纠正大纲中存在的不安全操作规定，未充分履行审核职责。该轮姊妹船“皖神舟66”轮在做回转试验时，当主机转速达500余转/分钟、舵角转至约10°时就发现船舶有倾覆的危险，即停止按《试验大纲》的要求继续进行试验。但试航验船师虞壮志未及时要求修改“皖神舟67”轮《试验大纲》的相应内容，也未将上述危险情况告知“皖神舟67”轮的试航验船师王向阳，且认可了“皖神舟66”轮内容不实的试验报告。

（2）验船师检验把关不严。调查发现，该轮驾驶室左、右舷的侧门为脱险通道，根据《1974年国际海上人命安全公约》要求，上述侧门应向外开启。但现场勘查时发现该轮驾驶室除了安装了外开风雨密门外，在内侧还加装了只能内开的防火门，导致驾驶室众多人员在事发混乱时难以从侧门逃生。该船级社验船师虞壮志、王向阳对船舶稳性知识和船舶航行操作不熟悉。王向阳不熟悉全回转拖轮特性，试航现场检验能力欠缺。验船师在试航前和试航过程中未能及时发现救生设备不足、水密门未关闭、船舶重心偏高等安全隐患，并未采取有效纠正措施。

3.中国船级社芜湖分社验船师未按规定实施船舶检验。

中国船级社芜湖分社根据蚌埠神舟公司申请，在对该轮进行试航检验时，验船师柳长青未按规定登轮实施检查，即核发了《船舶试航证书》。

4.地方经信部门未认真履行行业安全监管职责。

蚌埠市和龙子湖区经济和信息化委员会，工作中存在部署多、对蚌埠神舟公司安全职责监督少的现象，行业安全监管不到位。

综上所述， “皖神舟67”轮长江泰州段 “1﹒15”重大船舶翻沉事故是一起生产安全责任事故。

三、对事故责任人及责任单位处理建议

1.金叶贵，蚌埠神舟公司“皖神舟67”轮项目经理。实际负责“皖神舟67”拖轮的舾装、安全和试验工作。未认真落实项目经理安全生产责任，没有严格执行公司船舶试航、试验安全操作规程有关规定，未经当地海事管理机构报备进行试航工作，试航应急预案没有进行培训和演练，试航人员超载，对这起事故的发生负直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十一条，其行为涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已死亡，不再追究刑事责任。

2.王向阳，美国船级社中国有限公司检验机构验船师。检验把关不严，该轮驾驶室左、右舷的侧门为脱险通道，根据《1974年国际海上人命安全公约》要求，上述侧门应向外开启,但现场勘查时发现该轮驾驶室除了安装了外开风雨密门外，在内侧还加装了只能内开的防火门，导致驾驶室众多人员在事发混乱时难从侧门逃生。对船舶重心偏高、救生衣和救生圈数量不足、人数超员、水密装置未关闭等安全隐患未履行监管职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十九条、第八十九条，其行为涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已死亡，不再追究刑事责任。

3.朱忠烈，“皖神舟67”轮试航船长。持有内河一类船长证书，以前曾在他人带领下参加过船舶试航，本次试航是首次独立带队试航，船舶试航操作和应对紧急情况的经验不足。未充分估计在高速航行时进行大角度转舵操作可能引发的事故风险，若机械的按照《试验大纲》进行操作，会造成船舶倾覆而引发事故。试航时部分水密、风雨密装置未关闭；试航过程中大部分试航人员集中在狭小的驾驶室，导致驾驶室众多人员在事发混乱时难以从侧门逃生。违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第八十一条，其行为涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已死亡，不再追究刑事责任。

4.陈建江，“皖神舟67”轮试航船大副。持有内河一类大副证书，以前曾在他人带领下参加过船舶试航。本次试航是首次独立组队试航，船舶试航操作和应对紧急情况的经验不足。未充分估计在高速航行时进行大角度转舵操作可能引发的事故风险，若机械的按照《试验大纲》进行操作，会造成船舶倾覆而引发事故。试航时部分水密、风雨密装置未关闭；试航过程中大部分试航人员（至少15人）集中在狭小的驾驶室，导致驾驶室众多人员在事发混乱时难以从侧门逃生。违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第八十一条，其行为涉嫌犯罪，鉴于其在事故中已死亡，不再追究刑事责任。

5.虞壮志，美国船级社中国有限公司检验机构验船师。未充分履行对《试验大纲》的审核责任，造成《试验大纲》内容存在严重安全隐患。特别是对该轮姊妹船“皖神舟66”回转试验时有倾覆的重大安全隐患，没有告知“皖神舟67”的试航验船师王向阳。检验把关不严，未履行检查检验职责；（没有发现或阻止）船舶左右舷侧门处违规加装了内开的防火门、船舶实际结构与审批图纸不一致的情况。虞壮志的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十九条、八十九条，其行为涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

6.罗传兵，蚌埠神舟公司江苏泰州靖江交船处实际负责人。未履行安全管理职责，试航组织无序；试航前未按照《蚌埠神舟公司安全生产规章制度》要求召开由船厂、船东和验船师等参加的试航会议，未对试航人员进行试航安全知识培训，试航人员不熟悉试航时的安全注意事项和应急预案要求，没有督促试航船员熟悉船舶特性和关键设备的操作说明或规程，造成试航船员对试航安全风险缺乏足够认识；试航时无人对安全负责和把关。违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十一条，其行为涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

7.汪六五，蚌埠神舟公司总经理，中共党员。对企业安全主体责任没有得到真正落实、安全管理不到位，特别是对江苏泰州靖江交船处的安全管理工作存在严重漏洞，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予其党内严重警告、撤销总经理职务处分。

8.刘时进，蚌埠神舟公司常务副总经理兼生产部部长，中共党员。对企业安全管理不到位，对江苏泰州靖江交船处的安全管理工作存在严重漏洞，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予其党内严重警告、撤销副总经理职务处分。

9.刘西华，蚌埠神舟公司工会主席兼生产部副部长，中共党员。分管江苏泰州靖江交船处工作，对江苏泰州靖江交船处的安全管理工作存在严重漏洞，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予其党内严重警告、撤销生产部副部长职务处分。

10.刘国强，蚌埠神舟公司总经理助理兼技术部部长。对《试验大纲》的编制、审核没有认真把关，对上报的《试验大纲》没有签字。在领导、指导和督促部门管理工作中不够缜密，管理环节有严重漏洞。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项，建议给予行政警告处分并由蚌埠市安监局对其罚款9900元。

11.张如成，蚌埠神舟公司生产部副部长。负责公司安全生产工作，对企业安全主体责任没有得到真正落实、安全管理不到位，对这起事故的发生负有管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项，建议给予行政警告处分并由蚌埠市安监局对其罚款9900元。

12.张涛，蚌埠神舟公司“皖神舟67”轮《试验大纲》编制人。《试验大纲》没有按照“皖神舟67”轮《设计建造技术规格书》的要求明确操作规程和需注意的安全事项，《试验大纲》有明显缺陷。建议由所在单位予以行政处分和经济处罚。

13.赵振江，蚌埠神舟公司“皖神舟67”轮《试验大纲》校对人。校对工作有疏漏。建议由所在单位予以行政处分和经济处罚。

14.林洪涛，蚌埠神舟公司“皖神舟67”轮《试验大纲》批准人。检查审批把关不严。建议由所在单位予以行政处分和经济处罚。

15.劳惠平，靖江博泰公司安全科长。私自为神舟公司联系试航船员，并收取中介费用，为蚌埠神舟公司违规试航提供了便利，违反了《中华人民共和国船员服务管理规定》中关于船员服务机构资质的相关规定。建议由所在单位予以行政处分和经济处罚。

16.柳长青，中国船级社芜湖分社验船师。中国船级社芜湖分社根据神舟公司申请在对该轮进行试航检验时，未按规定登轮实施检查，即核发了《船舶试航证书》，未认真履行检查检验职责。建议由所在单位予以行政处分并由主管部门对其检验资格予以处罚。

17.汪晓钟，蚌埠市龙子湖区经济和信息化委员会副主任，中共党员。作为分管副主任，未认真履行行业安全监管职责，下达的安全工作部署和安全检查文件未落到实处，监管不到位。实际工作中，未认真开展对企业的安全检查，未认真推动该企业安全生产标准化建设，工作中存在部署多、对企业落实安全职责监督少的现象。建议给予行政记大过处分。

18.王勇，蚌埠市龙子湖区经济和信息化委员会主任，中共党员。未认真履行行业安全监管职责，安全生产管理存在薄弱环节。建议给予行政记大过处分。

19.王雪勇，蚌埠市经济和信息化委员会分管副主任，中共党员。作为分管副主任，督促落实行业安全监管责任不到位。建议给予行政记过处分。

20.蚌埠神舟公司未能履行安全生产主体责任，违规进行试航、试航组织管理混乱、试航安全管理职责不清等，对这起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第三项，建议由蚌埠市安监局对其罚款150万元。

21.美国船级社（中国）有限公司未将设计公司递交给该公司备案的“皖神舟67”轮《设计建造技术规格书》交给现场验船师，而是保留在该公司上海总部，工作脱节，造成现场验船师在审核《试验大纲》时未发现与《设计建造技术规格书》要求不一致；验船师未充分履行对《试验大纲》的审核职责，造成《试验大纲》内容存在严重安全隐患；对其聘用验船师检验质量管理不到位，造成船舶左右舷侧门处违规加装了内开的防火门，船舶实际结构与审批图纸不一致等，对这起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第三项，建议由国家安监总局指定上海市安监局对其罚款100万元。

四、事故防范措施建议

（一）要切实落实企业安全生产主体责任。

蚌埠神舟公司要切实落实企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，要按照“五落实五到位”的要求，制定整改措施，消除安全隐患；健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程；在船舶试航工作中，要严格遵守有关法律法规，办理相关手续，合理安排工作人员，加强教育培训，保证关键岗位员工具备相应的安全生产技能和责任意识；加大对新产品设计过程中的安全保障，加强安全教育和培训，切实提高生产安全整体水平。

靖江博泰公司要举一反三，认真查找企业安全管理存在的薄弱环节，加强对工作人员的管理教育工作，强化安全意识，切实做好安全生产工作。

（二）船检机构要加强船舶检验工作管理。

有关船舶检验机构要加强对船舶检验工作的安全管理，制定完善内部规章制度和操作规程，消除安全隐患；严把船舶建造检验质量，确保经检验的船舶符合相关公约和规范要求；加强对聘用验船师的技能培训和安全教育，提高验船师工作能力和安全意识。

（三）行业主管部门要制定完善全回转船舶的试航操作标准。

我国目前缺少全回转船舶针对性标准，建议交通运输部、国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会针对全回转船舶特性，制定出台此类船舶系泊和航行试验操作标准。建议中国海事局向国际海事组织提出建议议案，以国际公约形式出台此类船舶系泊和航行试验操作标准。

（四）江苏海事部门要进一步加大海事监管力度。

江苏海事部门要针对事故发生暴露出的问题，采取针对性措施，加强长江江苏段水上安全监管力度，加大违反船舶定线制规定行为的查处力度，督导船舶依法依规航行、停泊、作业。深入开展水上交通安全“打非治违”专项整治活动，突出桥区、渡线、危险品运输、重点施工区、修造船厂及试航船舶等重点对象和重点水域的监管，深入排查事故隐患和危险源，有效遏制事故险情发生，保持辖区水上交通安全形势稳定。要针对本省沿江沿海航运经济快速发展现状，不断加强监管能力建设，积极配置现代执法装备，构建全天候全方位监控网络，以适应辖区港口经济快速安全发展的需要。

（五）地方党委政府及经信部门要加大对属地企业的监管力度。

蚌埠市及龙子湖区党委政府要认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”，加大对属地企业的监管力度。蚌埠市、龙子湖区经信部门要按照“三个必须”的要求，落实行业安全监管责任，加强对造修船企业的监督检查，严厉打击企业非法违法行为，督促企业落实安全生产主体责任，防范同类事故发生。

事件回放

“嘭嘭……嘭嘭……”船舱里不断传出轻微的敲击声。救援人员根据声音的位置，终于找到幸存者王振凯。

　　1月15日15时多，在长江江苏靖江段，一艘拖轮第一次试航遭遇翻船，船上25人全部落水，其中包括8名外籍人士。除了甲板上两人被救起外，23人被“倒扣”在船舱里。

　　14个小时之后，16日凌晨5点36分，王振凯被救起。救援队员回忆，“他出来还打了个电话给家人”。

　　1月17日13时30分，经仔细搜寻，救援队员在机舱内发现最后一名遇难人员。至此，25名落水人员中，获救3人（中国籍），死亡22人（其中外籍人员8人）。

　　位于长江沿岸的靖江以造船出名。靖江博泰船厂位于江阴长江大桥上游约两公里处。1月15日，在船厂完成舾装作业的“皖神舟67”在长江试航。

　　这是一艘长29.36米、重368吨的拖轮，登记机关为安徽省蚌埠市地方海事局。

　　经初步调查，“皖神舟67”轮为新造拖轮，由大洋工程机械贸易有限公司投资，蚌埠神舟机械有限公司制造并所有，拟出售给新加坡JMS公司。

　　据了解，该拖轮在安徽蚌埠神舟机械有限公司完成前期制造后，于2014年10月从蚌埠港拖至靖江博泰船厂，租用码头进行舾装和设备安装调试。

　　据业内人士介绍，舾装作业是把管子、阀门以及装潢材料等安装上船，涉及专业最多，是船舶中最乱、也是最容易出事故的环节。

　　通常，一艘船造好后，需要经过多次试航，符合标准后，方可获得相关部门签发的证书。证书等资料齐备后，才可以商谈船的价格和转让事宜。获得证书前，造船方会和多名潜在船东（合法拥有船舶主权的人——记者注）商洽船价和转让事宜。

　　业内人士介绍，市场上的拖轮一般从日本进口，国内造的新船与日本的二手船价格相当，在1500万元左右。

　　15日15时，“皖神舟67”下水时，长江福北水道风平浪静。

　　来自马来西亚的船东、发动机供应商、配件供应商等25人全部上了船，其中新加坡籍4人，印尼、马来西亚、印度、日本籍各1人。

　　李趁标是马来西亚船东的助理。他说，在舾装作业时，很多部件采购来自国外，需要不同公司派出不同工程师进行测试。

　　他和钳工郭健明站在二层甲板上。那天，他身体有些不舒服，而且驾驶舱里有太多人，所以出来站在甲板上。凭借多年工作经验，在船舶进行测试时，站在甲板上相对比较安全。

　　拖轮顺江而下大约10公里，突然船像是“踩了个刹车并且急打方向”，一下子翻扣在江中。

　　根据幸存者描述，船舶在进行360度的全回转试验时发生事故。当时，李趁标身上套着救生圈，同时指导郭健明如何使用救生圈，“他吓得不会动了”。

　　今年45岁的王振凯来自山东烟台，他是主机调试工程师金崎的日语翻译。

　　事发时，王振凯和金崎戴着安全帽，在舱底负责一个功率为2942千瓦的主机负荷试验，这相当于800台5匹空调的功率。

　　“试验结束后，不知船怎么就翻了。”王振凯接受媒体采访时回忆，“先是轮船左舷侧翻”，当时他抓住液压泵站高压管，而金崎掉到左舷一处，“我就下去拉他”。

　　刚把金崎拉上来，没想到轮船翻了一个90度。船翻沉倒扣后，他们从船底一下子到了船的最上面。

　　王振凯回忆，他和金崎彻底散开了，“在水面上再也没看见他”。船舱里，他泡在水里，上半身露在外面，但进水很快，不到20秒，船舱里的水迅速漫上来。

　　李趁标和同伴被甩入水中，大约几分钟后被路过的拖船救起。而倒扣在江中的轮船，慢慢下沉，大约在江中漂流了三四公里才停下来。

　　王振凯一直希望找到金崎，一只手抓着高压管，一只手拿着手电筒，灯光打在水面上，不见踪影。他呼唤了几声也无人回应。

　　李趁标被救起不久，江苏省水上搜救中心已启动水上搜救应急预案，迅速组织张家港、泰州、江阴等地水上搜救中心到现场搜救，调派12艘海巡艇、两艘水警艇、12艘拖轮、4艘打捞工程船赶赴现场。

　　海事部门实施临时交通管制措施，组织对事发水域上下游20公里水域进行拉网式搜救。

　　但他们面临的问题非常棘手。江苏省海事局的通报称，遇险船舶翻沉倒扣在江中，并在漂移和逐渐下沉，大型施救工程船舶难以靠近。加上事发水域环境复杂，水深流急，潜水人员难以进行水下作业。

　　救援人员使用拖轮及小型工程船接近遇险船舶，潜水人员将多根钢丝缆陆续牵引固定遇险船舶，避免船舶沉没。

　　1月16日凌晨3时，巨大的浮吊船在现场作业，灯火通明。岸边码头上，停放着16辆来自靖江、泰兴和江阴的救护车，近百名医护人员集结。

　　彼时的王振凯一直抓着高压管，隔一会儿敲击一下船舱，他在等待最后的希望。

　　凌晨4：50，救援人员攀爬到倒扣沉船裸露于江面的船底，敲打船体，听到微弱的回应声，现场指挥部决定对回声部位船底进行切割开口。为防止舱内人员受到伤害，在切割过程中，作业人员采取浇水降温、毛巾包裹开口边缘等方式。唯一幸存者被救出。

　　救援人员不放弃任何可能，再次检查沉船和敲打船体，经仔细辨析，沉船内没有声响动静。

　　1月16日15时40分左右，拖轮在失事近24小时后被拖上江北岸的浅滩。随后也陆续找到遇难者。17日13时30分，拖船离岸边大约100米，被吊船凌空吊起，救援人员在舱内找到最后一名遇难者。此时，获救的王振凯仍在医院救治。医生说，他生命体征平稳。

　　江苏海事局已成立事故调查组展开调查。江苏省政府要求全省航运系统开展排查。